医療連携

退院後の連携

退院支援

入院時から始まる退院支援

当院は緊急・重症な患者さんに対して、高度で専門的な医療を提供する「急性期病院」の役割を担っています。急性期の治療が終了すると、患者さんのQOL(生活の質)を維持するためにも早期退院を目指しています。リハビリや治療などを継続する場合は、他院の回復期リハビリテーション病棟や亜急性期病床へ転院する場合もあります(図1)。

また、患者さんの状況によっては、地域の療養型病院への転院や介護保険施設などへの入所を検討する場合もあります。

地域の病院との役割分担の図

退院についての不安や心配事については、医師や看護師等と連携しながら、医療ソーシャルワーカー(MSW)や退院調整看護師が相談に乗ります。地域でどのような治療を継続していくのか、障害や病気を抱えながらどのような生活を送りたいかなど、患者さんや家族の方の気持ちを尊重しながら意思決定や在宅療養生活への支援を行います。

在宅療養への移行支援

患者さんそれぞれの状態に応じた社会資源の情報提供を行い、関係者と調整します。

退院後の在宅療養生活において、かかりつけ医や訪問看護、ケアマネジャーなど地域のさまざまな関係機関との調整が必要な場合は、退院前合同カンファレンスを開催します。

退院前合同カンファレンスは、医師、看護師、MSW、理学療法士などの院内スタッフとかかりつけ医、訪問看護師、ケアマネジャー、サービス提供事業所、保健師など地域の関係機関が参加し、医療の内容や生活上必要なことがら、退院後のサービス内容について情報共有します。そして、入院医療から在宅医療へ引き継ぐことによって、安心、安全な療養生活ができるよう支援します(図2)。

退院前合同カンファレンスの参加者の図

医療連携・医療相談科には、退院支援に関わるスタッフとして医療ソーシャルワーカー(MSW)と退院調整看護師がいます。

【医療ソーシャルワーカー(MSW)】

心理的・社会的問題について、社会福祉の専門的知識及び技術に基づき課題に関して側面的支援を行います。退院時には、患者・家族の方の思いや状況に合った社会資源の情報提供を行い、療養の場の選択や調整に必要な援助を行います。

【退院調整看護師】

医療依存度が高い患者・家族への退院を支援するために、在宅療養に視点をおいた具体的なケア指導、訪問看護師との連絡・調整を行います。そして、退院前に地域の医師や訪問看護師、ケアマネジャー等との退院前合同カンファレンスの計画・調整等を行います。

お気軽に医療連携・医療相談科の窓口にご相談ください。

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